Resposta bioquímica durável após metastasectomia adrenal para câncer de próstata oligometastático resistente à castração
Autores: Akbar N. Ashrafi, Carlos Fay, Wesley Yip, Daniel M. de Freitas, Jamal Nabhani, Monish Aron
https://doi.org/10.1016/j.eucr.2020.101229
RESUMO: Um homem de 77 anos foi encaminhado para Urologia com aumento da massa adrenal esquerda após tratamento com terapia de privação de androgênio para câncer de próstata metastático resistente à castração. Ele foi submetido a uma adrenalectomia radical esquerda assistida por robótica, com patologia revelando adenocarcinoma metastático consistente com um adenocarcinoma primário da próstata. O paciente teve uma resposta oncológica duradoura à metastasectomia, sem evidência de recorrência bioquímica ou radiológica após 5 anos de acompanhamento. As metástases adrenais do câncer de próstata são extremamente raras, representando apenas 1% dos casos metastáticos. A ressecção cirúrgica de recorrências de câncer de próstata oligometastática pode ser considerada em pacientes selecionados e pode melhorar a sobrevida livre de progressão.
INTRODUÇÃO: O câncer de próstata (PCa) é o câncer não cutâneo mais comum diagnosticado em homens americanos. 1 O PCa metastático tem um padrão de disseminação bem reconhecido, mais comumente nos linfonodos e ossos pélvicos. Os locais metastáticos menos comuns incluem linfonodos distantes, pulmões e fígado. 2 A metástase adrenal é considerada extremamente rara, sendo responsável por apenas 1% de todos os casos metastáticos. 2 Embora a terapia de privação de androgênio (ADT) seja o tratamento padrão em PCa metastática, a terapia dirigida a metástase (MDT) pode ser considerada em homens selecionados com PCa oligometastática. Aqui, relatamos um caso de resposta bioquímica completa após metastasectomia de uma recorrência adrenal solitária em um homem com PCa metastático resistente à castração.
APRESENTAÇÃO DO CASO: Um homem de 77 anos foi encaminhado à clínica de Urologia com aumento da massa adrenal esquerda. Ele havia apresentado inicialmente ao médico local um vago desconforto abdominal três anos antes. Observou-se que seu antígeno específico da próstata (PSA) estava elevado a 11 ng / mL. Seus outros testes de laboratório não foram notáveis. A tomografia computadorizada (TC) do abdome na época demonstrou hidronefrose esquerda com um ponto de transição na junção ureteropélvica e linfonodos retroperitoneais aumentados. A hidronefrose foi tratada com trocas seriais de stent ureteral. Um nódulo retroperitoneal foi biopsiado e a imuno-histoquímica demonstrou coloração para fosfatase ácida prostática, apoiando o diagnóstico de adenocarcinoma metastático da próstata. Ele respondeu bem ao TDA com uma injeção agonista do hormônio liberador de hormônios luteinizantes a cada três meses, levando a um PSA indetectável e à regressão de seus nós retroperitoneais. Seu PSA aumentou gradualmente para 1,0 ng / mL e a tomografia computadorizada de vigilância revelou uma massa adrenal esquerda de 5,9 cm e um rim esquerdo atrófico. Ele foi então encaminhado à nossa instituição para uma gestão mais aprofundada. Testes laboratoriais repetidos confirmaram um aumento adicional no PSA para 3,6 ng / mL, apesar do ADT. A tomografia computadorizada do tórax e o abdome demonstraram que a massa adrenal esquerda aumentou para 7,6 cm, sem nenhuma outra evidência de linfadenopatia regional ou metástase distante ( Ele foi então encaminhado à nossa instituição para uma gestão mais aprofundada. Testes laboratoriais repetidos confirmaram um aumento adicional no PSA para 3,6 ng / mL, apesar do ADT. A tomografia computadorizada do tórax e o abdome demonstraram que a massa adrenal esquerda aumentou para 7,6 cm, sem nenhuma outra evidência de linfadenopatia regional ou metástase distante ( Ele foi então encaminhado à nossa instituição para uma gestão mais aprofundada. Testes laboratoriais repetidos confirmaram um aumento adicional no PSA para 3,6 ng / mL, apesar do ADT. A tomografia computadorizada do tórax e o abdome demonstraram que a massa adrenal esquerda aumentou para 7,6 cm, sem nenhuma outra evidência de linfadenopatia regional ou metástase distante (Fig. 1 , Fig. 2) A varredura óssea de corpo inteiro não demonstrou evidência de metástase óssea e o renograma funcional da medicina nuclear revelou um rim esquerdo com mau funcionamento. A massa adrenal esquerda foi biopsiada e o exame microscópico foi consistente com carcinoma metastático pouco diferenciado de origem prostática. O paciente optou por prosseguir com a ressecção cirúrgica da metástase solitária na glândula adrenal com nefrectomia simples concomitante. Com o paciente em decúbito lateral direito, foi estabelecido o pneumoperitônio e foi utilizada uma técnica transperitoneal de seis portas com o sistema cirúrgico da Vinci. Após a mobilização do cólon, notou-se uma reação desmoplásica densa ao redor do ureter esquerdo, aorta e hilo renal esquerdo. O aspecto medial da fáscia de Gerota era muito aderente ao tecido periaórtico. A ultrassonografia intraoperatória foi utilizada para localizar e delinear a massa adrenal. A massa era densamente aderente ao pólo superior do rim. Foi realizada adrenalectomia radical esquerda em bloco e nefrectomia simples esquerda com linfadenectomia hilar para-aórtica. O tempo total de operação foi de 4 horas e a perda sanguínea estimada foi de 50 mL. Não houve complicações intra-operatórias. O paciente apresentava atelectasia pós-operatória leve, tratada com espirometria de incentivo e fisioterapia, e recebeu alta hospitalar no dia 5 do pós-operatório. A patologia final revelou um adenocarcinoma metastático pouco diferenciado de 3,3 × 3,4 × 4,6 cm, consistente com adenocarcinoma da próstata primário com ressecção negativa margens e sem metástase nodal. O parênquima renal mostrou nefrite tubulointerstitial crônica e glomerulosclerose difusa. Seu primeiro PSA pós-operatório três meses após a cirurgia foi indetectável, e ele foi mantido em ADT. Aos 5 anos de seguimento após a metastasectomia adrenal, o paciente era assintomático e apresentava um status de desempenho do Grupo Cooperativo Oncológico Oriental de 0. Ele apresentava um PSA indetectável, nenhuma evidência de recorrência na tomografia computadorizada e na imagem óssea e não necessitava de quimioterapia ou outro adjuvante. terapias.
DISCUSSÃO: Metástase adrenal isolada de PCa é extremamente rara. Em um estudo retrospectivo de 508 pacientes com PCa, Long et al. relataram apenas 1 paciente (0,2%) com metástase adrenal em comparação com 95 pacientes (18,7%) com metástases nodais. 3 Em uma análise de 74.826 pacientes com PCa metastática da Amostra de Internação Nacional entre 1998 e 2010, a metástase óssea foi identificada em 84%, seguida pelos linfonodos distantes (11%), fígado (10%), tórax (9%). , cérebro (3%), sistema digestivo (3%), rim (1%) e glândula adrenal (1%). 2 Em pacientes com metástase em um único local, rim e adrenal estavam envolvidos em 0,3%. Note-se que 15% dos pacientes apresentaram metástases viscerais na apresentação sem doença óssea secundária.
A PCa oligometastática é mais comumente definida como a presença de ≤5 lesões metastáticas nos estudos de imagem. Embora a ADT seja a base do tratamento, a MDT pode ser uma opção viável de tratamento para homens selecionados com doença oligometastática de baixo volume, na forma de radioterapia estereotáxica ablativa (SABR) ou metastasectomia. Existem várias vantagens potenciais de oferecer MDT em pacientes selecionados, incluindo atraso no ADT, atraso em outras terapias adjuvantes e melhora na sobrevida livre de progressão. Embora a literatura sobre metastasectomia para metástase visceral de PCa seja escassa, a MDT com SABR demonstrou resultados promissores em dois estudos prospectivos recentes. 4 , 5O estudo Observação vs Radiação Estereotática para Câncer de Próstata Oligometastático (ORIOLE) demonstrou melhora na sobrevida livre de progressão em 6 meses e mediana com SABR em comparação à observação em homens com PCa oligometastática sensível a hormônios. 4 No estudo Vigilância ou terapia direcionada por metástase para recorrência do câncer de próstata oligometastático (STOMP), em que o braço MDT permitiu a cirurgia de resgate ou SABR, a sobrevida média livre de ADT foi significativamente melhorada com o MDT em comparação à vigilância. 5Para nosso conhecimento, este é o primeiro relato de uma resposta bioquímica durável após metastasectomia adrenal em PCa resistente a castração oligometastática. Este CASE demonstra que, embora tecnicamente desafiadora, a metastasectomia adrenal assistida por robótica é viável em mãos experientes com bons resultados cirúrgicos perioperatórios. Aos 5 anos de acompanhamento, os níveis de PSA permaneceram indetectáveis e não houve evidência de progressão bioquímica ou radiológica. A ressecção cirúrgica de lesões oligometastáticas deve ser limitada a pacientes bem selecionados e discutida em um quadro multidisciplinar de tumores antes do tratamento definitivo.
Conclusão: Embora as metástases adrenais do PCa sejam extremamente raras, a metastasectomia adrenal assistida por robótica é viável. Este caso demonstra que a metastasectomia pode fornecer uma resposta bioquímica durável e melhorar a sobrevida livre de progressão em homens com PCa oligometastático.
Referências
- 1 1 RL Siegel , KD Miller , A. JemalEstatísticas de câncerCa – J Cancer Clin , 70 ( 2020 ) , pp. 7 – 30 deCrossRefVer registro no ScopusGoogle Scholar
- 2 G. Gandaglia , F. Abdollah , J. Schiffmann , et ai.Distribuição de sítios metastáticos em pacientes com câncer de próstata: uma análise de base populacionalPróstata , 74 ( 2013 ) , pp. 210 – 216 Google Scholar
- 3 MA Long , JE MaridoCaracterísticas de metástases incomuns do câncer de próstataBr J Radiol , 72 ( 1999 ) , pp. 933 – 941CrossRefVer registro no ScopusGoogle Scholar
- 4 R. Phillips , WY Shi , M. Deek , et al.Resultados da observação versus radiação ablativa estereotática para câncer de próstata oligometastático: o ensaio clínico randomizado de fase 2 do ORIOLEJAMA Oncol ( 2020 ) , 10.1001 / jamaoncol.2020.0147[Epub antes da impressão] Google Scholar
- 5 P. Ost , D. Reynders , K. Decaestecker , et ai.Terapia dirigida por vigilância ou metástase para recorrência de câncer de próstata oligometastático: um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico de fase IIJ Clin Oncol , 36 ( 2018 ) , pp. 446 – 453CrossRefVer registro no Scopus Google Scholar